Leczenie paliatywne – rodzaje i metody

Treść została przeniesiona z serwisu careexperts.pl, z wpisu https://careexperts.pl/opieka-paliatywna/rodzaje-leczenia-paliatywnego, który został opublikowany 04.09.2018 r. Przeniesienie odbyło się z poszanowaniem praw do treści, a treść jest wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem w grupie PentaHospitals.

Nazwa leczenie paliatywne pochodzi od łac. pallium (płaszcz obszerny), palliatus (otulanie płaszczem cierpiącego chorego). Model takiej opieki został opracowany w 1967 roku przez Cicely Saunders. Z metod leczenia paliatywnego można korzystać już na etapie rozpoznania choroby (mówi się o 8. tygodniach od rozpoznania). Kanadyjsko – północnoamerykańskie badania stwierdziły, że opieka paliatywna powinna rozpocząć się od 3 do 6 miesięcy przed śmiercią. Obecnie dąży się do zmiany nazwy z ‘palliative care’ – opieka paliatywna na 'supportive care’ – opieka wspomagająca / wspierająca. Ma to związek z negatywnymi skojarzeniami pacjentów i ich rodzin.

W Polsce funkcjonują oddziały medycyny paliatywnej, poradnie medycyny paliatywnej, hospicja stacjonarne i hospicja domowe, a także poradnie leczenia bólu. W Polsce opieka paliatywna jest także specjalnością pielęgniarską.

Czym są metody leczenia paliatywnego

Definicja Światowej Organizacji Zdrowia mówi, że leczenie paliatywne to „działanie, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stojących wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji oraz bardzo starannej ocenie i leczeniu bólu i innych problemów somatycznych, psychosocjalnych i duchowych” . Celem stosowania metod leczenia paliatywnego jest niesienie ulgi w cierpieniu i poprawa jakości życia pacjenta oraz jego najbliższych. Metody leczenia paliatywnego stosuje się zatem, gdy organizm pacjenta nie toleruje już więcej działań inwazyjnych w terapii. Zaawansowane stadium choroby (przede wszystkim nowotworowej), silne jej nawroty nie dają w wielu przypadkach dobrych rokowań. Leczenie paliatywne pomaga w nie pogarszaniu jakości życia chorego, zmniejsza też dolegliwości. Do niedawna uważano, że metody leczenia paliatywnego wprowadza się w ostatnim stadium choroby, gdy wszystkie terapie zawiodły. Jednak obecnie zauważa się cenne efekty metod leczenia paliatywnego wdrażanych jeszcze w trakcie leczenia.

Ponieważ metody leczenia paliatywnego są głównie omawiane w kontekście onkologii, z tego punktu wyróżnia się:

• leczenie przyczynowe. Są to metody leczenia paliatywnego, które hamują postęp choroby, zmniejszają objawy. W tej grupie będzie radioterapia, chirurgia, a także leczenie systemowe (hormonoterapia, chemioterapia itp.);
• leczenie objawowe. To właściwa opieka paliatywna, która skupia się na zminimalizowaniu objawów choroby, usuwaniu niepożądanych skutków leczenia, utrzymania jak najlepszej jakości życia. Metody z leczenia przyczynowego są tu włączane na bazie innego podejścia i rozpoznania dolegliwości.

Leczenie paliatywne w warunkach domowych

Decyzję o leczeniu paliatywnym w domu, powinien podjąć pacjent z rodziną i zespołem interdyscyplinarnym ekspertów. Do wprowadzania metod leczenia paliatywnego w warunkach domowych konieczna jest zgoda pisemna chorego. W leczeniu paliatywnym w warunkach domowych ważne jest przyporządkowanie kluczowej roli opiekuna do jednej osoby. Także ważna jest ocena warunków domowych i funkcjonowania chorego w dostępnej mu przestrzeni. Dla budowania poczucia bezpieczeństwa otoczonych opieką, ważne jest, by zespół był jak najbardziej dostępny i empatycznie nastawiony wobec rodziny. Celem opieki paliatywnej w domu -tak jak tej szpitalnej- jest łagodzenie bólu poprzez zabiegi, ale też kompleksowe wsparcie psychologiczne chorego i jego rodziny. Celem eksplikowanym przez rodziny w badaniach jest ,, w miarę możliwości zachowanie normalności w domu”. Inne cele, jakimi kieruje się pacjent i rodzina, wybierając jako metodę leczenia paliatywnego, paliatywną opiekę domową to:

• Prowadzenie życia rodzinnego, ze świadomością dostępności opieki medycznej i psychologicznej. Pozwala to według ich słów zapisanych przez badaczy na „dobrą jakość życia”.
• Wspólne przygotowanie się do odejścia chorego, pożegnanie, szukanie sensu.

Ważne, by pamiętać, że ogromne dolegliwości fizyczne, idą w parze z negatywnymi emocjami (strach, bunt, niepokoje itd.). Przechodzenie tych stanów w znajomym otoczeniu, może przynosić choremu spokój.
Uwaga: niektóre zabiegi wymagają udania się do szpitala i krótkiego tam pobytu.

Leczenie paliatywne – rodzaje

Chemioterapia paliatywna

Jej celem jest zmniejszenie ogniska nowotworu poprzez odpowiednio dobrane dawki leków cytotoksycznych. Tym samym – celem jest zmniejszenie bólu i poprawienie jakości życia chorego. Można stosować polichemioterapię (leczenie wieloma lekami) i monoterapię (leczenie jednym lekiem). Stosuje się ją jako metodę leczenia paliatywnego przy różnych rodzajach nowotworów (rak piersi, rak jelita grubego i in.). Pojawiają się jednak dyskusje o zasadności stosowania chemioterapii paliatywnej w ostatnich stadiach rozwoju nowotworu. Badania wykazały, że pacjenci poddani tej terapii, rzadziej umierali tam, gdzie deklarowali, że chcą odejść. Byli też rzadziej przenoszeni do hospicjów niż osoby nie poddane tej metodzie leczenia paliatywnego.

Elektrochemioterapia paliatywna

ECT stosuje się głównie u chorych na nowotwory skóry. Również stosuje się ją w przypadku nowotworów wtórnych (np. z raka piersi). Wpływ pola magnetycznego na krótki okres destabilizuje błony komórkowe. To podnosi efekt podawanej w tym samym czasie dawki leku.

Radioterapia paliatywna

Ma na celu łagodzenie objawów ogólnych albo/i działanie bezpośrednie na ognisko nowotworowe. Najczęściej stosuje się tę metodę przy bólu kostnym. Przerzuty do kości występują najczęściej u osób chorych na raka płuca, raka piersi i raka gruczołu krokowego. Napromieniowanie ma zmniejszyć ból, ale też zapobiec ryzyku porażenia kończyn dolnych. Paliatywna radioterapia wskazana jest także w sytuacji ucisku rdzenia kręgowego i raka jelita grubego oraz raka płuc. Jedną z nowszych radioterapii jest radioterapia protonowa stosowana na przykład w leczeniu czerniaka gałki ocznej.

Zabiegi paliatywne ortopedyczne

Stosowane są w przypadku złamań patologicznych, powstałych w wyniku przerzutów do kości długich (kości ręki, kość udowa, podudzia). Najczęściej jest to radioterapia. Dawki ustala się zależnie od rokowań pacjenta, zakresu zmian przerzutowych i ogólnego stanu chorego;

Zabiegi paliatywne neurochirurgiczne

Stosuje się m.in. implanty przeciw uciskowi rdzenia kręgowego. Od kilku lat prowadzone są testy szwedzkich naukowców nad implantem z giętkich elektrod. e-Dura ma dostarczać do kręgosłupa impuls elektryczny i potrzebne substancje chemiczne;

Protezowanie / wprowadzenie stentów paliatywne

w układzie moczowym. Po raz pierwszy zastosowano metalowe stenty w urologii 1988 roku. Obecnie do dróg żółciowych wprowadza się samorozprężalne stenty wykonane z drutu nitinolowego. Umożliwiają one normalny przepływ żółci.
do przełyku. Samorozprężalne, nitinolowe stenty stosuje się w przypadku zwężeń przełyku. Producenci dbają, by stenty były zaopatrzone m.in. w zabezpieczenia przeciw przesuwaniu się protezy. Konstrukcje stentów mają też cechy antyrefluksyjne;

Przezskórna gastrostomia

Od 1979 roku PEG ( ang. percutaneous endoscopic gastrostomy) umożliwia w sposób nieinwazyjny dostęp do żołądka, czyli daje możliwość żywienia chorej osoby. Wskazania to głównie przewlekłe zwężenie lub niedrożność jelit.

Laseroterapia

Niskoenergetyczna laseroterapia (LLLT) jako jedna z metod leczenia paliatywnego polega na skierowaniu wiązki światła laserowego precyzyjnie na obszar wywołujący dolegliwości. Głównym celem tej metody leczenia paliatywnego jest eliminacja bólu i innych dolegliwości w terminalnych stadiach choroby.

Laseroterapia jest stosowana endoskopowo na przykład w leczeniu raka przełyku. Również stwierdzono dobre efekty w stosowaniu laseroterapii w leczeniu zapalenia jamy ustnej wywołanego radioterapią (rak szyi i głowy). Pozytywnie oceniano także wpływ LLLT na likwidowanie obrzęku limfatycznego w raku sutka.
Uwaga: jest także inwazyjna laseroterapia wysokoenergetyczna, która pozwala na dotarcie do głębiej położonych tkanek. Eliminuje ból i działa przeciwzapalnie. Ma jednak określone przeciwwskazanie do stosowania – „choroba nowotworowa 5 lat od czasu jej wyleczenia”.

Terapia fotodynamiczna

Photodynamic therapy (PTD) Wykorzystuje wrażliwość śluzówki na światło. Określona długość fali światła wzbudza ukryty w komórce tzw. fotouczulacz, a to plus reaktywna forma tlenu prowadzi do uszkodzenia komórki i śmierci jej oraz reszty chorych tkanek. Terapię tę stosuje się w leczeniu stanów nowotworowych raka przełyku, pęcherza moczowego, szyjki macicy, raka skóry i in. Włącza się też ją do leczenia np. guzów mózgu.

Metody leczenia paliatywnego – leczenie farmakologiczne:

Opioidy

30%-50% chorych na nowotwory wymaga podania opioidów w czasie leczenia przyczynowego. Stosuje się roztwory w kroplach i tabletki (np. morfina, kodeina, tramadol, hydromorfon) lub naklejane co 72-96 godzin plastry (fentanyl i buprenorfina). Włączenie opioidów wdraża się do terapii po uprzedniej rozmowie z chorym, gdzie pyta się o przyczynę bólu i informuje się o działaniach niepożądanych. Opioidy jako metodę leczenia paliatywnego stosuje się m.in. w bólach neuropatycznych. Dyskusyjnym tematem jest temat ewentualnego uzależnienia chorego od opioidów, jednak badania wskazują, że jest ono zwykle łagodne. Według badań około 61,5% pacjentów chętnie przyjmuje opioidy. Do tego, zazwyczaj gdy inne metody (radioterapia) przynoszą ulgę w dolegliwości, dawki opioidów się zmniejsza i w rezultacie całkowicie odstawia. Istotna jest współpraca lekarzy innych specjalności z lekarzami medycyny paliatywnej – tak, by włączanie opioidów do leczenia było zintegrowane i rozłożone w czasie. Opioidy podaje się m.in.:
przy ostrej duszności (morfina)
przy objawach zespołu majaczeniowo-zamroczeniowego (haloperidol z midazolamem, następnie: risperidon lub klorazepat dwupotasowy)
przy wystąpieniu świądu w chorobie nowotworowej (w świądzie neuropatycznym podaje się leki przeciwdrgawkowe i antydepresyjne)

Sedacja paliatywna

Nazywana jest leczeniem ostatniego rzutu. Jako metoda leczenia paliatywnego ma służyć łagodzeniu cierpienia oraz łagodzeniu trudnych do kontroli objawów.

W zależności od miejsca, kraju, prowadzących lekarzy różnie jest stosowana i podlega różnym dyskusjom. Działanie polega na podaniu choremu leków, które wprowadzają pacjenta w stan płytkiego lub głębokiego uśpienia/uspokojenia. Tę metodę leczenia paliatywnego stosuje się w przypadku nie dającego się opanować cierpienia, słabej reakcji na opioidy oraz m.in. silnego ucisku na splot krzyżowo-lędźwiowy, nacisku na tchawicę. Wskazana jest też u osób poparzonych. Stosowana jest też (jako sedacja kontrolowana) w ostatnich dniach życia, gdy choremu towarzyszą napady paniki, napady duszności itp.

Antyemetyki

U chorych, którym podaje się opioidy, konieczne jest włączenie antyemetyków, czyli leków przeciwwymiotnych. Podaje się także prewencyjnie – przed włączeniem chemioterapii albo leczenia opioidami. W tym ostatnim wypadku podaje się metoklopramid;

Prokinetyki

Przyspieszają opróżnianie żołądka i jelita. Wskazaniem są: nudności i wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy, czynnościowa niedrożność przewodu pokarmowego, zaparcia, gastropareza i zespół jelita drażliwego.

Przy metodach leczenia paliatywnego podaje się także leki: nasenne, uspokajające, poprawiające łaknienie i in.

Uwaga: w leczeniu objawowym wśród metod leczenia paliatywnego niewielki procent chorych doświadcza także inwazyjnych metod. Będą to np.: analgezja (czyli zniesienie uczucia bólu) zewnątrzoponowa ciągła, neuroliza (zniszczenie włókien nerwowych, by działać przeciwbólowo), trochę mniej inwazyjna – termolezja (RF), która stosuje prąd o częstotliwości fal radiowych, by znieść ból.

Farmakologiczne leczenie bólów neuropatycznych

Specjalną uwagą obdarza się bóle neuropatyczne, gdzie stosuje się różne środki farmakologiczne. Będą to m.in.:

• połączone ze środkami przeciwbólowymi leki antydepresyjne (np. amitryptylina, dezypramina, duloksetyna);
• mniej skuteczne wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. imipramina czy bupropion)
• leki przeciwdrgawkowe (m.in.gabapentyna i pregabalina) Uwaga – polskie zalecenia nie rekomendują karbamazepiny
• opioidy (metadon, morfina, oksykodon i in.).

O ile ból nowotworowy udaje się zwykle opanować, to bóle neuropatyczne stanowią nadal wyzwanie dla metod leczenia paliatywnego. Bóle neuropatyczne występują na przykład w stwardnieniu rozsianym oraz w chorobach nowotworowych.

Metody leczenia paliatywnego na przykładach chorób nowotworowych

Rak mózgu

W przypadku guza mózgu stosuje się radioterapię jako metodę leczenia paliatywnego. Promieniowanie jonizujące połączone z terapią farmakologiczną pozwalają na znaczną poprawę jakości życia chorego.

Rak przełyku – metody leczenia paliatywnego

U około połowy pacjentów z rakiem przełyku występuje postać nieresekcyjna albo z przerzutami. W przypadku raka przełyku stosuje się więc metody leczenia paliatywnego, by kontrolować dysfagię (zaburzenie połykania) i inne objawy. Celem jest też poprawia jakości życia i wydłużenie życia. Wśród metod leczenia mamy chemioterapię, brachyterapię, implantuje się także stenty samorozprężające. Najlepsze wyniki daje chemioradioterapia. Nową metodą jest stosowanie terapii fotodynamicznej (PTD) jako mało inwazyjnej i bezpiecznej metody leczenia paliatywnego dysfagii W badaniach zaobserwowano znaczne zmniejszenie jej stopnia po zastosowaniu PTD.

Rak skóry

Badania wskazują, że chorych na uogólnionego czerniaka należy leczyć terapią paliatywną. Wchodzi w to także radioterapia (chorzy z przerzutami w ośrodkowym układzie nerwowym oraz tkankach miękkich i kościach). W radioterapii paliatywnej raka skóry zaleca się pojedyncze naświetlanie dużą dawką promieni. Przy przerzutach do skóry w wypadku raka piersi, dobrą metodą leczenia paliatywnego jest elektrochemioterapia.
Najbardziej powszechny rak skóry – podstawnokomórkowy – przybiera skrajne postaci i pacjenci często nie kwalifikują się do terapii radykalnej, ani do radioterapii. Metody leczenia paliatywnego obejmują wówczas: podawanie tramadolu, specjalne kremy (5-fluorouracyl) i jałowe opatrunki ze srebrem. Na zaawansowane zmiany skórne stosuje się antybiotykoterapię. Takie farmakologiczne leczenie pozwala uzyskać kontrolę nad bólem, a także zmniejsza depresję.

Rak piersi

Na raka piersi zachorowało w 2013 roku ponad 17 tys. Polek. Wiek zapadalności na ten nowotwór obniżył się nawet do 30. roku życia, ale nadal najwięcej pacjentek jest w przedziale 50-67 lat. Rak piersi jest najczęstszą przyczyną przerzutów do skóry u kobiet.

W leczeniu paliatywnym (przy raku rozsianym, nieuleczalnym) stosuje się najpierw hormonoterapię. Najczęściej podaje się tamoksyfen, który sprawia, że komórki nie są stymulowane estrogenami. Są też inhibitory aromatazy – anastrozol i letrozol. Blokują enzym istotny dla syntezy estrogenów. W ostatnich latach najlepiej ocenia się lek palbocyklib. Zmniejsza on zdolność komórek do namnażania się. W metodzie leczenia paliatywnego przy raku piersi chodzi – tak jak i przy innych nowotworach – o doprowadzenie do jak najlepszego funkcjonowania chorej osoby. Dopiero kolejne etapy i decyzje mogą wprowadzić bardziej radykalne – chemioterapię czy radioterapię. Przy przerzutach do skóry stosuje się w raku piersi również elektrochemioterapię.

Rak prostaty

Rak gruczołu krokowego (prostate carcinoma – PCa) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u mężczyzn. W przypadku raka prostaty stosuje się przede wszystkim hormonoterapię jako metodę leczenia paliatywnego. Celem jest sprawienie, by komórki rakowe stały się niewrażliwe na testosteron. Jeśli hormonoterapia nie działa, wprowadza się chemioterapię paliatywną. U chorych z przerzutami do kości stosuje się dożylne podanie radioizotopu. W przypadku przerzutów odległych jako metodę leczenia paliatywnego raka prostaty stosuje się napromienianie z pól zewnętrznych (EBRT) pozasterczowych ognisk nowotworu.

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego występuje u osób w wieku 60-70 lat, przy czym nawet 4 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Nawet pomimo inwazyjnego leczenia, u połowy chorych dochodzi do nawrotu choroby, przerzutów. Rozważa się wówczas wprowadzanie paliatywnej chemioterapii – na ogół z pominięciem platyny (np. monoterapia gemcytabiną) lub oparte na karboplatynie. Chodzi o nie nadwyrężanie organizmu chorego i nie powodowanie dodatkowych dolegliwości. Jeśli więc nawet na tę metodę leczenia paliatywnego chory ma złą tolerancję, przechodzi się na leczenie tylko objawowe.

Rak trzustki i wątroby

Nowotwory trzustki i wątroby poddają się w widoczny sposób leczeniu przy zastosowaniu termoablacji. To jeden z mało inwazyjnych zabiegów, dlatego przynależy do metod leczenia paliatywnego. Przeprowadzany jest w krótkim czasie i bez radykalnych działań, co jest ważne dla pacjentów objętych opieką paliatywną. Potrafi wydłużyć życie o 40-60 miesięcy (poprzednio: 4-6 miesięcy). Polega na „podgrzewaniu” otoczenia guza, tak by chora tkanka przestała być źródłem bólu chorego. Na początku 2017 roku lekarze z rzeszowskiego szpitala Pro-Familia, wykonali z sukcesem zabieg termoablacji u pacjentki z przerzutami nowotworowymi do kości. Zniszczone zostały zakończenia nerwowe wokół guza.

Rak wątrobowokomórkowy

U pacjentów nowotworem HCC często nie da się już przeprowadzić chirurgicznej interwencji, na pewno nie można też stosować hormonoterapii. Stosuje się wówczas leczenie lekami cytotoksycznymi: TACE to metoda leczenia paliatywnego, która polega na podaniu specjalnymi cewnikami mieszaniny lipiodolu oraz cytotoksycznego leku (doksorubicyna, cisplatyna, mitomycyna) z następową embolizacją (zamknięciem tętnicy).

Rak dróg żółciowych

W kwietniu 2018 pracownia Endoskopowa Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM przeprowadziła dwa pierwsze w kraju zabiegi podania endoluminalnego RFA. Radiofrequency ablation to nowa forma termoablacji. Do komórek nowotworowych osób z rakiem dróg żółciowych wprowadzono za pomocą elektrody fale radiowe wysokiej częstotliwości (zwykle stosuje się poziom 460 kHz). W ten sposób podgrzano patologiczną tkankę, prowadząc do jej martwicy i oddzielenia się.

Rak jelita grubego

W przypadku raka jelita grubego jedną z metod leczenia paliatywnego jest radioterapia paliatywna. Stosuje się ją, gdy stan chorego wyklucza terapię radykalną. Aż u 60%-80% chorych metoda radioterapii paliatywnej powoduje długotrwałe zmniejszenie lub ustąpienie objawów. Jeśli chodzi o przerzuty, to napromieniowuje się te, które powodują dolegliwości i są to przede wszystkim przerzuty do kości. Gdy nie można usunąć chirurgicznie przerzutów w raku jelita grubego, stosuje się także chemioterapię paliatywną oraz metody leczenia miejscowego. Są to:

• termoablacja (zob. wyżej);
• radioterapia stereotaktyczna (radiochirurgia/SBRT): stosowana zarówno w terapii radykalnej, jak i paliatywnej. Podaje się kilka dawek promieniowania na obszar guza i minimalny obszar zdrowych tkanek wokół niego;
• chemoembolizacja: podaje się lek cytostatyczny na obszar guza, lek ma przedłużone uwalnianie w wątrobie;
• radioembolizacja: podanie bezpośrednio na nowotwór izotopu itru, który niszczy komórki rakowe;

Rak płuca

Rak płuca to zbiorcza nazwa dla nowotworów tchawicy, oskrzeli lub pęcherzyków płucnych. Pacjenci często zgłaszają się późno i nie ma już możliwości na stosowanie radykalnych czy nawet mieszanych metod leczenia. Zostają wtedy metody leczenia paliatywnego. Pacjent ma m.in. następujące możliwości:

• chemioterapia paliatywna -najczęstsze cytostatyki używane w tej terapii to: taksoidy, antymetabolity, pochodne platyny i alkaloidy barwinka;
• radioterapia stereotaktyczna (zob. wyżej). Kwalifikuje się do tego zabiegu niedrobnokomórkowego raka płuc. Guz nie może przekraczać 5 cm i musi być położony peryferyjnie; radioterapię paliatywną stosuje się też w raku płuc, jeśli występują przerzuty do kości, mózgu oraz do węzłów chłonnych;
• brachyterapia. Brachyterapia HDR pozwala na bardzo precyzyjne podanie dawki, do tego nie niszczy zdrowych tkanek wokół guza. Dawkę podaje się przez aplikatory umieszczone wewnątrz oskrzela. Często już w ciągu 2-3 dni obserwuje się poprawę kliniczną u pacjenta;
• teleradioterapia (radioterapia konformalna). Akcelerator liniowy wytwarza promieniowanie o wysokiej energii. Wiązki światła kieruje się wprost na guz. Sesje są krótkie, nie trzeba przebywać w szpitalu;
• laseroterapia – laser neodymowo-jagowy stworzony w 1996 roku przez niemieckiego chirurga Axela Rolle służy do usuwania przerzutów w płucu. Nie powoduje krwawienia czy uszkodzenia tkanek wokół guza;
• protezowanie: protezy dla górnych dróg oddechowych mogą być silikonowe lub metalowe. Metalowe stenty są albo montowane na balonie, albo są samorozprężalne. Wykonuje się m.in. ze stali nierdzewnej oraz z nitinolu. Dostosowuje się rozmiar stentów do tchawicy lub oskrzela;
• elektrokoagulacja – koagulacja argonowa. Wykorzystuje efekt termiczny prądu elektrycznego. Stosowana do usunięcia zwężenia dróg oddechowych. Zwykle poprzedza założenie protezy do tchawicy;
• poszerzanie mechaniczne oskrzeli
• terapia fotodynamiczna (zob. wyżej).

Metody leczenia paliatywnego w stwardnieniu rozsianym

Coraz częściej zwraca się uwagę na pewną „rezerwację” metod leczenia paliatywnego dla pacjentów onkologicznych. Potrzeby chorych na stwardnienie rozsiane są często odsuwane na dalszy plan, jeśli chodzi o opiekę paliatywną. Jednak MS choć nie jest chorobą śmiertelną, prowadzi do głębokiej niepełnosprawności i powikłań, które są zagrożeniem dla życia. Metody leczenia paliatywnego mogą więc tu dotyczyć (tak jak w przypadkach nowotworów) i niewydolności nerek, i zachłystowego zapalenia płuca, i depresji. Brytyjskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego po trzech latach badań, opracowało plan opieki paliatywnej dla tych pacjentów. Nacisk położono na konieczność współpracy lekarzy neurologów, psychologów i rehabilitantów. Celem jest poprawienie komfortu życia i zapewnienie wsparcia psychicznego.

Przykłady terapii paliatywnej w stwardnieniu rozsianym

• Leczenie paliatywne charakterystycznego dla stwardnienia rozsianego zmęczenia – leki: amantadyna, pemolina, modafinil oraz selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. Również: leczenie depresji, zaburzeń snu i techniki relaksacyjne.
• Leczenie paliatywne bólu w stwardnieniu rozsianym (bóle kończyn, bóle pleców, nerwobóle, objaw Lhermitte`a, neuropatyczny ból ośrodkowy). Głównie stosuje się leki antydepresyjne i leki przeciwpadaczkowe. Natomiast do zmniejszania bólu mięśniowo-szkieletowego w SM jako metodę leczenia paliatywnego stosuje się fizjoterapię.
• Leczenie paliatywne zaburzeń mowy w stwardnieniu rozsianym. Stosuje się tutaj program terapii logopedycznej (ćwiczenia oddechowe, fonacyjne, artykulacyjne). Leki podaje się, by zmniejszyć spastyczność strun głosowych.

Leczenie paliatywne w chorobie Alzheimera i chorobach otępiennych

Tak jak zwraca się uwagę na pierwszeństwo pacjentów z nowotworami przed chorymi na stwardnienie rozsiane, jeśli chodzi o leczenie paliatywne, tak choroby otępienne są jeszcze dalej w tym temacie. Tymczasem demencji itp. towarzyszy szereg schorzeń, drastycznie spada jakość życia, codzienności towarzyszy dyskomfort i ból. Metody leczenia paliatywnego są tu więc jak najbardziej wskazane. Pacjenci ci są umierający, aczkolwiek umieranie jest rozciągnięte w czasie. Jednym z problemów np. do ustalenia zabiegów czy wprowadzenia opieki paliatywnej w domu może być stan świadomości chorego – wymóg podpisanej własnoręcznie zgody / oświadczenia woli staje się przeszkodą na drodze ku poprawie życia. Badania wskazują, że wobec pacjentów z chorobą Alzheimera stosuje się zbyt dużo radykalnych interwencji (cewnikowanie, antybiotyki itp.), gdy tymczasem potrzebne jest wsparcie emocjonalne pacjenta i jego rodziny.

Metody leczenia paliatywnego – choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona ma charakter neurodegeneracyjny i postępujący. Dlatego dyskutuje się jej przynależność do zakresu metod leczenia paliatywnego. Uśmierzanie bólu, poprawa jakości życia – te cechy medycyny paliatywnej są bliskie chorym na Parkinsona i ich rodzinom.

Część badań koncentruje się na fizjoterapii jako dobrej metodzie leczenia paliatywnego dla tej grupy chorych. Wyniki testów pokazują, że co najmniej 4 tygodnie treningu chodu lub 8 tygodni treningu równowagi mają pozytywne efekty, które utrzymują się jeszcze przez 3-12 miesięcy po zakończeniu leczenia. Z kolei długotrwałe treningi siłowe, trening aerobowy, tai chi lub terapia tańca trwająca co najmniej 12 tygodni mogą także przynieść długotrwałe korzystne efekty.

Leczenie paliatywne metodami niefarmakologicznymi

Muzykoterapia

Zespoły eksperckie tworzone do leczenia paliatywnego konkretnego chorego, gromadzą specjalistów różnych dziedzin. Badania wskazują, że wydająca się „mniej medyczna” muzykoterapia może mieć istotne znaczenia dla poprawy jakości życia pacjentów. Mowa jest zarówno o cierpiących z powodu nowotworów, jak i tych zmagających się z ciężkimi stadiami chorób otępiennych, stwardnieniem rozsianym i in. Stosowanie tej metody leczenia paliatywnego wpływa na obniżenie napięcia, rozdrażnienia, osłabienia, a także duszności. Poprawia nastrój psychiczny. Kobiety po mastektomii, mające w planie terapii muzykoterapię wraz z ćwiczeniami usprawniającymi, potwierdzały mniejsze drżenie mięśniowe, lepszą zręczność chwytu itp.

Rehabilitacja

W opiece paliatywnej ogromnym wsparciem metod leczenia paliatywnego jest rehabilitacja. Eksperci z tej dziedziny wskazują, że pomijanie jej ważnej funkcji w podnoszeniu komfortu życia chorego, jest błędem. Systematycznie prowadzone ćwiczenia pacjentów z chorobą nowotworową mają pozytywny wpływ nie tylko na ich dolegliwości bólowe, ale i na stan psychiczny.

Na przykład ćwiczenia praktykowane przez osoby z rakiem płuc, poprawiają jakość życia, wpływają też na lepszy wynik testu marszowego (6 minut) czy na siłę mięśniową. W przypadku tego nowotworu ważne też są ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne , zmniejszające duszność. Z kolei pacjenci z rakiem prostaty, dzięki ćwiczeniom odczuwają efekt zmniejszenia nietrzymania moczu, zmniejsza się także ogólne osłabienie tych chorych. Dla wielu pacjentów objętych opieką paliatywną, istotna jest kinezyterapia: gimnastyka zmniejsza ból oraz wzmożone napięcie mięśniowe.

Do rehabilitacji jako metody leczenia paliatywnego włącza się także światłolecznictwo: naświetlania promieniami podczerwonymi, światłem widzialnym, promieniami UV, promieniowaniem laserowym. Te zabiegi likwidują ból, ale też leczą odleżyny i pomagają w gojeniu przewlekłych ran.

Pozostałe niefarmakologiczne metody leczenia paliatywnego

Wśród niefarmakologicznych czy zabiegowych metod leczenia paliatywnego wymienia się także:

• dobrą opiekę pielęgniarską (monitorowanie bólu, edukacja pacjenta co do zasad leczenia bólu i rozwiewania obaw o zasady leczenia, zauważanie oznak depresji, zwracanie uwagi na niewerbalne oznaki bólu chorego, komunikacja z lekarzem i rodziną, podawanie leków)
• dobre odżywanie (u 85% pacjentów pod opieką paliatywną stwierdza się niedożywienie, zanik apetytu, anoreksję), kontrolujące dolegliwości związane z zaparciami, nudnościami itp.
• wsparcie psychologiczne.

Komunikacja w leczeniu paliatywnym

Należy pamiętać, że niezwykle istotnym elementem leczenia paliatywnego jest odpowiednia komunikacja na linii pacjent-rodzina-lekarz/zespół interdyscyplinarny. Przejrzyste informowanie pacjenta o terapii powinno uwzględniać emocje jego i rodziny. Opiekę paliatywną zespół powinien przedstawić jako najlepszą z możliwych w danej sytuacji opcji. Wielu pacjentów nie rozumie tego pojęcia albo kojarzy je ze śmiercią. Mogą też czuć się porzuceni przez swoich lekarzy, którzy „odmawiają” radykalnych zabiegów. Te wszystkie kwestie muszą być wspólnie omówione. Członkowie konsultacyjnych zespołów interdyscyplinarnych szpitalnych w komunikacji z chorym powinni posługiwać się specjalną instrukcją NURSE (ang. naming, understanding, respecting, supporting, exploring).

Z kolei oferowane wsparcie psychologiczne i inne (duchowe) wzmacnia poczucie bezpieczeństwa chorego. Element edukacji na temat choroby oraz przebiegu terapii jest niezbędny w dobrej komunikacji medycznej. Takie empatyczne działania mają duży wpływ na efektywność metod leczenia paliatywnego. Ból z jakim zmaga się chory jest inny w każdym odrębnym przypadku – dlatego podejście komunikacyjne powinno być indywidualne.

Leczenie paliatywne – najnowsze terapie i wnioski

Metody leczenia paliatywnego są już włączane do dyskusji o terapii onkologicznej i pozostałych. Świat nauki i świat lekarski nieustannie pracują nad kolejnymi odkryciami, urządzeniami, procedurami medycznymi związanymi z medycyną paliatywną.
Oprócz wymienionych wyżej nowych zabiegów, pionierskich terapii, obecnie testuje się lub wprowadza następujące metody leczenia paliatywnego:

• hipotermia kończyn jako remedium na tygodniowe dawki paklitakselu (lek podawany w terapii raka płuc): bóle neuropatyczne zmniejszyły się u kobiet, które nosiły w teście zmrożone rękawiczki i skarpetki;
• zwrócenie baczniejszej uwagi na rolę opioidów w leczeniu paliatywnym. Nagrodzony nagrodą dla aktywistów praw człowieka, Dr. Rajagopal z Indii w dokumentalnym filmie „Hippocratic” prezentuje istotną rolę współczucia dla pacjenta i opioidów w uśmierzaniu bólu chorych terminalnie;
• termin „współczucia” jest także obecny w innych dyskusjach wokół metod leczenia paliatywnego: badania wśród pacjentów wykazały, że empatia i współczucie są dla nich korzystne, w tym – współczucie najbardziej pomaga wpłynąć na efektywność metod leczenia paliatywnego;
• zwrócenie uwagi na konieczność wcześniejszego włączania opieki paliatywnej dla zmniejszenia depresji chorych. W najnowszych badaniach weteranów chorujących na raka płuc, wyniki wskazały, że wśród tych objętych metodami leczenia paliatywnego, odsetek samobójstw był niższy niż u tych pozbawionych opieki paliatywnej.

Włączenie wcześniej opieki paliatywnej u pacjentów z obturacyjnym zapaleniem płuc jest również omawiane w dyskusjach badaczy. Pacjenci ci częściej umierają w szpitalach, na oddziałach intensywnej opieki, choć ich wyborem był dom. Wskazuje się tu na konieczność lepszej komunikacji między pulmonologami a lekarzami medycyny paliatywnej, jak również na potrzebę poszerzenia wiedzy całego personelu medycznego o wiedzę z metod leczenia paliatywnego, w tym z komunikacji. Już stażyści onkologiczni powinni zdobywać wiedzę o metodach leczenia paliatywnego.

Zobacz też:

• Opieka paliatywna, hospicjum, odchodzenie – jak i kiedy o tym rozmawiać?
• Medycyna paliatywna – cele i założenia

Źródła

1. Jolanta Andrzejuk, Renata Biernacka, Tomasz Lewandowski; Opieka paliatywna — istotny element postępowania multidyscyplinarnego w onkologii, Onkologia w praktyce klinicznej, t.11, nr 1,2015. https://journals.viamedica.pl/oncology_in_clinical_practice/article/view/41421/28374. [dostęp online: 19.10.2026].
2. Brachyterapia raka płuc – poradnik dla pacjentów, oprac. dr hab. n. med. Janusz Skowronek, Wielkopolskie Centrum Onkologii.
3. Waldemar Brola, Marta Kasprzyk i in.; Opieka paliatywna nad pacjentami ze stwardnieniem rozsianym, Medycyna Paliatywna, nr 5 (2), 2013.
4. Lucyna Iwanow, Karolina Włostowska i in., Pielęgniarstwo Polskie, nr 2 (64), 2017.
5. Justyna Kleja, Iwona Filipczak-Bryniarska i in.; Komunikacja w opiece paliatywnej, Medycyna Paliatywna w Praktyce, t.4, nr 2, 2010.
6. https://journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/viewFile/28549/23319. [dostęp online: 19.10.2026].
7. Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska – Lemieszek; Opieka paliatywna/ hospicyjna/ medycyna paliatywna, Nowiny Lekarskie, 80 (1), 2011.
8. http://www.jms.ump.edu.pl/uploads/2011/1/3_1_80_2011.pdf. [dostęp online: 19.10.2026].
9. Margaret K. Mak, Irene S. Wong-Yu i in.; Long-term effects of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease, Nature Reviews Neurology, t. 13, 2017. Recenzja: https://www.nature.com/articles/nrneurol.2017.128. [dostęp online: 19.10.2026].
10. Birgitt van Oorschot, Dirk Rades i in.; Radioterapia paliatywna – nowe poglądy, Onkologia po Dyplomie, t.8, nr 6, 2011.
11. Anna Pyszora, Michał Graczyk; Rehabilitacja w opiece paliatywnej, Polska Medycyna Paliatywna, t.5, nr 2, 2006.
12. Vera P Sarmento, Marjolein Gysels i in.; Home palliative care works: but how? A meta-ethnography of the experiences of patients and family caregivers, BMJ Supportive & Palliative Care, nr 7, 2017.
13. https://spcare.bmj.com/content/bmjspcare/7/4/00.2.full.pdf. [dostęp online: 19.10.2026].
14. Natalia Strzelczyk, Agata Stanek i in.; Terapia fotodynamiczna w przełyku Barreta i gruczolakoraku przełyku, Inżynieria Biomedyczna, t.23, nr 1, 2017.
15. https://yadda.icm.edu.pl/baztech/element/bwmeta1.element.baztech-6e18623d-e450-4806-885d-1df7f93de041. [dostęp online: 19.10.2026].
16. Jarosław Woroń; Jak skutecznie leczyć ból u chorego na nowotwór – polskie zalecenia z 2018 roku, Lekarz POZ, 2018.
17. Piotr Wysocki; Paliatywne leczenie systemowe raka pęcherza moczowego, Onkologia w praktyce klinicznej – edukacja, t.1, nr 2, 2015.
18. https://journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/view/44774/30930. [dostęp online: 19.10.2026].
19. Endoluminalne RFA http://swiatlekarza.pl/endoluminalne-rfa-nowa-metoda-w-paliatywnym-leczeniu-raka-drog-zolciowych/. [dostęp online: 19.10.2026].
20. e-Dura https://spectrum.ieee.org/the-human-os/biomedical/bionics/one-small-step-for-a-paraplegic-one-big-step-toward-reversing-paralysis. [dostęp online: 19.10.2026].
21. Fotodynamika.
22. http://fizjotechnologia.com/dziedziny-fizjoterapii/laseroterapia/efekt-fotodynamiczny-w-leczeniu-nowotworow.html. [dostęp online: 19.10.2026].
23. The Worldwide Hospice Palliative Care Alliance (WHPCA).
24. http://www.thewhpca.org/latest-news. [dostęp online: 19.10.2026].
25. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), definicja opieki paliatywnej.
26. „Hippocratic”, film dokumentalny o dr. Rajagopalu z Indii.